כיצד ביטוח לאומי בודק את תביעות תאונות עבודה ואילו החלטות הוא מקבל:

מי שאחראי על בירור התביעה להכרה בתאונת עבודה בביטוח הלאומי, נקרא בשם "פקיד התביעות". פקיד התביעות רשאי לשלוח שאלונים למבוטח או למעסיק, לבצע חקירות, לבקש תיעוד רפואי, לפנות לגורמים שלישיים ועוד. במהלך בירור התביעה, לרוב פקיד התביעות מתייעץ עם יועץ רפואי פנימי ולעיתים אף פונה למומחים חיצוניים, אלו ממליצים לו האם להכיר בתאונת העבודה, לדחותה או לדרוש פרטים נוספים לשם מתן המלצתם.

טיפ: אל תשכחו שבשאלוני הביטוח הלאומי קיימים מוקשים רבים שנועדו להכשיל אתכם. כך לשם הדוגמה יש להיזהר משאלות כמו: מתי ליקוי השמיעה התגלה? האם אתה מרים משקלים משתנים? עם אלו כלי עבודה אתה עובד? ועוד. שאלות פשוטות אלו, הן למעשה מוקשים שנועדו להקל על הביטוח הלאומי שלא להכיר בתאונת העבודה, למי שאינו בקיא בהלכות. לכן, בעת כתיבת התשובות, מומלץ לקרוא את הפסיקה בתחום הפגיעה הרלוונטי, לקרוא את המדריכים של אתר עוד זכות ובמידת האפשר להתייעץ עם עו"ד העוסק בתחום הביטוח הלאומי.

טיפ: במקרה שבו מוזמן מבוטח לחקירה בפני חוקר של הביטוח הלאומי, רצוי להתכונן היטב לחקירה, לעבור על המסמכים, הראיות, התיעוד הרפואי ולהיות מוכנים עם תשובות. אף חוקר הביטוח הלאומי, ינסה לשאול אתכם שאלות פשוטות למראית עין, אך למעשה יתכן שיש להן משמעות כפולה. מאחר שחקירה ע"י חוקר הביטוח הלאומי, עשויה לחרוץ את גורל התביעה, רצוי שלא להסכים לחקירה בהתראה קצרה. במקרה זה מוטב לדחות את מועד החקירה ליום אחר, באמתלה זו או אחרת . כך או כך, טוב תעשו עם תתייעצו עם עו"ד המתמחה בתחום הביטוח הלאומי לפני החקירה.

בירור התביעה להכרה בפגיעה כתאונת עבודה עורך בין שבועות בודדים (במקרים פשוטים) ועד יותר משנה (במקרים מורכבים ובמקרים של חוסר שיתוף פעולה, מצד המעסיק וגורמים נוספים). 

בתום הבירור, פקיד תביעות תאונות עבודה מודיע החלטתו למבוטח. במידה ופקיד התביעות מכיר בתאונה כפגיעה בעבודה, המבוטח יהיה זכאי לדמי פגיעה (ראו הסבר בהמשך), כנגד הצגת תעודות מחלה. כמו כן, בשלב זה, ככל שלא הוגשה תביעה לקביעת דרגת נכות מומלץ להגישה ללא דיחוי נוסף. יש לציין כי במקרים של מחלת מקצוע/מיקרוטראומה- לרוב אין דמי פגיעה. לכן, במקרים אלו כדי לקבל פיצוי כלשהו, אין מנוס מהגשת תביעה לקביעת דרגת נכות.

טיפ: יצוין שפקיד התביעות רשאי להכיר בכל הפגימות הנטענות או בחלקן. במקרים שבהם פקיד התביעות הכיר רק בחלק מן הפגימות ולגבי החלק האחר הוציא מכתב דחייה, עומדת לכם האפשרות להגיש תביעה לבית הדין, בגין הפגימות שנדחו. עם זאת, במקרים שבהם קיימת הכרה לגבי חלק מן הפגימות ולגבי פגימות נוספות לא קיימת החלטה, מוטב יהיה לבקש מן הוועדה הרפואית לקבוע קשר סיבתי לגבי יתר הפגימות ולהתאים נכות בגינן (הכל לפי נסיבות העניין ולאחר הפעלת שיקול דעת). לחלופין, קיימת אף האפשרות לפנות במכתב לפקיד התביעות כדי שיתקן את מכתב ההכרה או לפנות לבית הדין על מנת שיורה לביטוח הלאומי ליתן החלטה מעודכנת.

פקיד התביעות אף רשאי כמובן לדחות את התביעה. במקרה שבו נדחתה התביעה המבוטח יקבל מכתב שבו יפורטו הנימוקים לדחייה. אל תצפו לנימוקים הנוגעים למקרה הספציפי שלכם. בדרך כלל מדובר בנימוקים סטנדרטים שחוזרים על עצמם. עם זאת, לעיתים ניתן ללמוד ממכתב הדחייה האם התביעה נדחתה עקב אי הוכחת העובדות, אי הוכחת קשר סיבתי הרפואי, גם וגם ועוד.

טיפ: כאשר תביעתכם נדחתה, ניתן לבקש מהביטוח הלאומי צילום של התיק, לרבות קבלת חוות הדעת של היועץ הרפואי בביטוח הלאומי, החקירות שבוצעו, תשובות המעסיקים וכיוב'. לצורך צילום התיק יש לקבל מהביטוח הלאומי שובר, לשלם 25 ש"ח בבנק הדואר ולבקש צילום מהתיק. צילום התיק יעזור לכם להעריך את סיכויי תביעתכם. כמו כן, לא אחת במסגרת עבודתי כעו"ד בתיקי ביטוח לאומי, נתקלתי בדחיות של תביעות, למרות שרופא הביטוח הלאומי המליץ דווקא להכיר בפגיעה כתאונת עבודה- מטבע הדברים נתון זה עשוי לסייע מאוד במסגרת הליך התביעה בבית הדין.

פקיד התביעות אף רשאי לדחות את התביעה מטעמים פורמליים של אי שיתוף פעולה, אי המצאת מסמכים וכיוב'. במקרה זה, אין טעם לפנות לבית הדין מיד, אלא מומלץ לאתר המסמכים החסרים ולשתף פעולה. במידה ותעשו כן תוך 12 חודשים ממועד קבלת ההחלטה, הטיפול בתביעה יחודש. במידה ואין בידיכם את המידע החסר, מומלץ לפנות לבית הדין. אציין שבמקרים של דחייה פורמלית, ניתן להמציא את החסר בכל עת, גם לאחר חלוף 12 חודשים. אך במצב זה, מועד המצאת המסמכים החסרים ייחשב כמועד שבו הוגשה התביעה. משמע אובדן של זכויות רטרואקטיביות.

טיפ: פעמים רבות פקיד התביעות אינו מכיר בפגיעה כתאונת עבודה מטעמים פורמליים, של אי המצאת תשובות המעסיק. בכך למעשה, הביטוח הלאומי עובר על התקנות שלו עצמו שכן ע"פ התקנות לא תידחה תביעה כשהמעביד הוא החייב במסירת הפרטים ולא מסר אותם.

מה עושה מי שתביעתו נדחתה ע"י ביטוח הלאומי:

מי שתביעתו נדחתה, רשאי להגיש תביעה לבית הדין הנמצא באזור מגוריו (בטופס הדחייה יצוין לאיזה בית הדין יש להגיש את התביעה). את התביעה יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום קבלת החלטת פקיד התביעות.

עם זאת, קיימות דרכים נוספות להתמודדות עם המכתב הדחייה, כפי שיפורט להלן. חשוב לי להדגיש, כי רק הגשת תביעה לבית הדין עוצרת את מרוץ ההתיישנות. לכן, ככל שבחרתם לפעול באפיקים נוספים, אסור לשכוח להגיש את התביעה בתוך 12 החודשים מיום קבלת ההחלטה (ככל שהאפיקים האחרים לא הובילו להכרה בפגיעה כתאונת עבודה בתוך תקופת 12 החודשים).

להלן האפשרויות העומדות בפני מי שתביעתו נדחתה:

הגשת תביעה לבית הדין- כאמור זו האפשרות היחידה שעוצרת את מרוץ ההתיישנות. לצורך פנייה לבית הדין, מומלץ להתייעץ עם עו"ד המתמחה בדיני הביטוח הלאומי.

פנייה לוועדת התביעות- וועדת התביעות היא למעשה וועדה פנימית שרשאית להמליץ לפקיד התביעות לבצע בדיקות נוספות או להמליץ לו להכיר בקיומה של תאונת העבודה. עם זאת, להחלטת וועדת התביעות אין תוקף מחייב ופקיד התביעות אינו חייב לקבל את המלצת הוועדה. כמו כן, בדרך כלל הוועדה לא תתערב במקרים של מחלוקות רפואיות (קשר סיבתי רפואי).

טיפ: מניסיוני, וועדת התביעות מתערבת רק במקרים חריגים ביותר, אלא שבמקרים חריגים אלו, אף מכתב לפניות הציבור או לפקיד התביעות כבר היו יכולים לסייע. לכן, פעמים רבות פנייה לוועדת התביעות תוביל לבזבוז זמן יקר. חמור מכך, לא אחת נתקלתי במקרים שבהם הוועדה פשוט לא התכנסה, חרף הפנייה אליה.

פנייה לפניות הציבור- ניתן לפנות לפניות הציבור בכתב או דרך הטופס המקוון באתר הביטוח הלאומי. מניסיוני כעו"ד בתחום ביטוח לאומי, פנייה שכזו יכולה לסייע בעיקר במקרים חריגים. כך או כך, פנייה לפניות הציבור עוזרת ומומלצת בכל מקרה שבו קיים קושיי ליצור קשר עם פקידי הביטוח הלאומי.

פנייה ישירה לפקיד תביעות תאונות עבודה- למרות התדמית, פקידי התביעות הם בסה"כ עובדים מסורים וטובים – לכן פניה אישית ומוצדקת אליהם עשויה להוביל לבחינה מחודשת, בעיקר במקרים חריגים.

הגעה לסניף המטפל- אין טוב מקשר אישי. ניתן לברר מהן שעות קבלת הקהל של הפקיד שטיפל בתביעתכם ולנסות לשכנעו כי דחיית התביעה מקורה בטעות.

למרות קיומן של אפשרויות אלו, אבקש לחזור ולהדגיש כי דרך המלך היא הגשת תביעה לבית הדין. במידה ויחלפו 12 חודשים מיום קבלת מכתב הדחייה, תביעתכם תתיישן. שליחה וקבלת מכתבים בניכם לבין פקיד התביעות/ הביטוח הלאומי לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

הגענו לסיומו של חלק ב' למדריך "עוד זכות" לנפגע תאונת עבודה. לאחר שבחלק א' הסברתי לכם מהי תאונת עבודה בביטוח הלאומי ומה נחשב כתאונת עבודה- לרבות הסברים על מחלות מקצוע, מיקרוטראומה, אירועי תאונה, אירועי לב ומוח, פגיעות נפשיות, ליקוי שמיעה ועוד. בחלק ג' אסביר לכם, כיצד להתכונן לוועדה הרפואית, מהם ההליכים בוועדה הרפואית. עוד אלמד אתכם כיצד מחשבים את הגמלה / המענק / דמי הפגיעה, אסביר לכם על הליכים ותביעות נוספות שנפגע תאונת עבודה זכאי להם וכן אציין מהן הזכויות של מקבלי קצבת נכות מעבודה במוסדות שונים.