איך לחשב את הפיצוי במקרה של פציעת ילד- ביטוח תאונות אישיות תלמידים- חלק ג'

בחלקים הקודמים הסברתי לכם, מי מבוטח בביטוח התאונות האישיות של התלמידים (ילדים/ תלמידים/ הורים/ בני משפחה) כיצד לפעול בכדי לקבל פיצוי במקרה של פציעה או חבלה (חלק א). כמו כן, הסברתי לכם עד מתי ניתן להגיש את התביעה ואלו אירועי תאונה כלולים או אינם כלולים תחת פוליסת התאונות האישיות (חלק ב).

בחלק זה של המדריך אסביר כיצד חברת הביטוח קובעת את הפיצוי ו/או הנכות במקרה בו מופעלת פוליסת ביטוח תלמידים וכן אציין בפניכם הליכים מקבילים המקנים זכויות נוספות שיש לתת את הדעת עליהם במקרה של תאונה אישית לתלמיד או לילד.

אציין כי המדריך איננו אינפורמטיבי בלבד אלא במדריך משולבים עבורכם טיפים רבים שיהיו לעזר. עם זאת, אני ממליץ שלא לפעול לבד מול חברות הביטוח כדי שתוכלו להגיע לפיצוי מקסימלי ובכדי שחברת הביטוח לא תתנער מכם.

איך מחושב הפיצוי במקרה של אירוע המכוסה ע"פ הפוליסה לביטוח תאונות אישיות של תלמידים:

כאשר מדובר על ביטוח תלמידים אציין שמנגנון הפיצוי עשוי להשתנות מפוליסה אחת לאחרת. לשם פישוט הדברים במדריך אתייחס לאופן בו מחושב הפיצוי בפוליסות הנפוצות.

אם כן, גובה הפיצוי נגזר מנכותו של הילד או התלמיד שנגרמה כתוצאה מאירוע התאונה. חברת הביטוח קובעת את דרגת הנכות בהתבסס על תיעוד רפואי, כאשר פעמים רבות התלמיד עשוי להיות מוזמן לבדיקות רפואיות אצל רופאים מוסמכים מטעם חברת הביטוח.

דרגות הנכות נקבעות בהתאם לטבלת אחוזי הנכות של ביטוח לאומי (תקנות הליקויים). תוכלו לעיין בטבלת אחוזי הנכות בקישור הבא.

להלן האופן בו מחושבים הפיצויים:

1.  במקרה של נכות צמיתה: סכום הפיצוי המרבי הקבוע בפוליסה הוא בדרך כלל בגובה של כ- 400,000 ₪- כלומר סכום זה משולם במקרה של 100% נכות (שימו לב שישנה תוספת של 50% במקרה של פגיעה חמורה, זאת כפי שיפורט בהמשך).
   במקרים של אחוזי נכות חלקיים, הפיצוי נגזר באופן יחסי מסכום הפיצוי המקסימלי כאמור. כלומר נכות בשיעור 10% מקנה פיצוי בגובה 40,000 ₪, נכות בשיעור 20% מקנה פיצוי בגובה 80,000 ₪ וכך הלאה. שימו לב שאין זכאות לפיצוי במקרה של נכות הנמוכה מ- 5%.
2. מענק חומרה: במקרים שבהם הנכות היא נכות חמורה, קיימת זכאות לפיצוי נוסף בגובה 50% הנגזרים מן הפיצוי הנקוב בפוליסה כמפורט לעיל. כלומר, במקרה של נכות בשיעור 100%, הנפגע יהיה זכאי לפיצוי בגובה 600,000 ₪ (400+400*0.5). מענק חומרה משולם גם במקרים של נכות בשיעור 80% ויותר.
3. ימי מחלה/ אי כושר: במקרים של ימי מחלה או אי כושר, קיימת זכאות לפיצוי כאשר תקופת המחלה/ הנכות הזמנית נקבעת למשך 21 ימים רצופים או יותר עד לתקרה של חצי שנה. במצב זה, בגין כל יום מחלה/ אי כושר חברת הביטוח תשלם כ- 94 שקלים החל מהיום השישי.
   אציין שבפוליסות שונות קיימים הסדרים מגוונים. לדוגמה ישנן פוליסות שבהן הזכאות היא על סך כ- 200 ₪ ליום, אבל רק במקרה של היעדרות למשך 90 יום ברציפות וכיוב'.
   מסיבה זו, יש לקרוא את ההסדרים הרלוונטיים כדי לדעת איך להתנהל ומה לדרוש.
4. פיצוי עבור תקופת האשפוז: בגין ימי האשפוז, חברת הביטוח משלמת כ- 120 ₪ עבור כל יום אשפוז.
5. החזרי הוצאות: ניתן לקבל החזרים רק על הוצאות שחוק הבריאות לא חל עליהן. ההחזר אף מוגבל ל- 10% מגובה ההוצאה בפועל או 10% מגובה התגמול לו זכאי הנפגע. שימו לב שישנן הוצאות שבגינן לא ניתן החזר – כמו טיפול שיניים, הוצאות לשם חוות דעת לקביעת הנכות או הוצאות המשולמות על ידי גורמים אחרים כמו ביטוח אחר.
6. מקרה מוות: במקרה של פטירה סכום הפיצוי עומד על כ-140,000 ₪.
7. חילוץ נפגעים: במסגרת הביטוח קיים גם כיסוי לחילוץ נפגעים עד לתקרה של כ- 235,000 ₪.
8. הרחבה לכיסוי תאונות אישיות לרבות תאונת דרכים בחו"ל: קיימות פוליסות הכוללות מקרי ביטוח הנובעים מנזק גופני המתרחש בחו"ל.

זכויות נוספות והליכים רלוונטיים שיש לתת את הדעת עליהם:

תביעת נזיקין: במקרים המתאימים ניתן להגיש דרישה או תביעה כנגד גורמים שלישיים כמו העירייה, המוסד החינוכי, בעל המקרקעין, הורים של הילד הפוגע וכיוב', ובדרך זו לקבל פיצוי נוסף.

ילד נכה: במקרים של פגיעה חמורה המובילה לתלות זמנית או צמיתה, יתכן שקמה זכאות לגמלת לילד נכה. תביעה זו מוגשת לביטוח לאומי.

גמלת ניידות: במצבים שהתאונה גרמה לפגיעה בניידות, יכולה לקום זכאות לגמלת ניידות ולהטבות קשורות נוספות.

תג חנייה: במקרים של פציעה הפוגעת בניידות הילד, ההורה או האפוטרופוס יוכלו לקבל תג נכה.

סיכום:

אני מקווה שחלק זה של המדריך בנושא של ביטוח תלמידים עזר לכם להבין מה הן זכויותיכם וזכויות ילדיכם במקרה של פציעה או חבלה. כך או כך, כעורך דין המנהל תביעות של תלמידים מול חברות הביטוח, אשמח לסייע גם לכם בדרך למימוש הזכויות עד לקבלת הפיצויים – זאת מבלי שתצטרכו להתעסק עם הבירוקרטיה לבד.

אתם אף יכולים לחזור אחורה וללמוד עד מתי ניתן להגיש את התביעה (התיישנות), אלו מקרים לא כלולים בפוליסת התאונות האישיות של התלמידים ומה כן כלול בביטוח (חלק ב).

כמו כן, אתם מוזמנים לחזור לחלק א' בו הסברתי, מי מבוטח בביטוח התאונות וכיצד מוטב לפעול בכדי לקבל פיצוי במקרה של תאונה אישית ע"פ פוליסת התאונות האישיות לתלמידים (חלק א).

ככל שאתם מעוניינים להתייעץ, אני זמין לעזרתכם בכל עת.

עמוס כהן, עו"ד
מנהל אתר עוד זכות ועו"ד ביטוח לאומי ונזיקין
Amos@mt-law.co.il
054-4827504