איך לקבל פיצוי כשהילד נפצע – ביטוח תאונות אישיות תלמידים- חלק א'

ילדינו מוקפים בסכנות בבית, בחצר, בגן הילדים, בבית הספר, בחוג, בקייטנה ובכל מקום בו הם נמצאים.

אם ילדיכם נפצע או נחבל אתם ככל הנראה זכאים לפיצוי כספי מחברת הביטוח המבטחת את ילדיכם בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. ביטוח בו מבוטח כמעט כל ילד בישראל, הנמצא במסגרת חינוכית, מגיל 3 עד גיל 18.

חשוב לדעת ולהכיר שהביטוח בתוקף בכל שעות היממה. כלומר הילד מבוטח במשך 24 שעות, בכל ימות שנה ובכל מקום בו הוא נמצא (פרט לחריגים המפורטים בחלק ב' של המדריך), כאשר הביטוח בתוקף לגבי כל אירוע, הקשור או שאינו קשור למסגרת החינוכית בה נמצא הילד.

חשוב לדעת שהפיצוי ניתן ללא קשר לאחריות הילד או ההורה. כלומר גם במידה והפציעה נגרמה עקב אשם של הילד או של ההורה, הזכאות לפיצוי לא נפגעת.

כמו כן, במידה שהתאונה/ הפציעה אירעה עקב אשם של גורם שלישי (במעשה או במחדל), ישנה אף זכאות להגשת תביעה נזיקית נפרדת כנגד הגורם המזיק.

מעבר לכך, במקרה של חבלה משמעותית יש לבחון זכאות לפיצויים נוספים, זאת במסגרת הליכים כמו קצבת ילד נכה, קצבת ניידות לילד, תג נכה לרכב ההורים וכיוב'.

בחלק זה של המדריך אסביר מי זכאי לפיצוי מכוח פוליסת התאונות האישיות (ילדים/ תלמידים/ הורים/ בני משפחה), כיצד לפעול בכדי לקבל פיצוי ראוי במקרה שילדיכם נפצע או נחבל (חלק זה). בהמשך המדריך אסביר עד מתי ניתן להגיש את התביעה (התיישנות), אלו מקרים לא כלולים בפוליסת התאונות האישיות של התלמידים ומה כן כלול (חלק ב).

לבסוף אפרט כיצד חברת הביטוח קובעת את הפיצוי ו/או הנכות במקרה בו מופעלת הפוליסה ואלו הליכים עשויים להקנות זכויות נוספות במקרים של תאונה או חבלה לילד (חלק ג).

אציין כי המדריך איננו אינפורמטיבי בלבד אלא משולבים בו טיפים עבורכם שיהיו לעזר. עם זאת, אני ממליץ שלא לפעול לבד מול חברות הביטוח כדי שתוכלו להגיע לפיצוי מקסימלי ובכדי שחברת הביטוח לא תתנער ממכם.

מי מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים/ ילדים:

הילדים המבוטחים:
אומנם הביטוח נקרא בשם ביטוח תאונות אישיות לתלמידים אבל הוא חל גם על ילדים בגני ילדים, ילדים בפעוטונים וילדים במעונות יום. כלומר הביטוח חל על מי שנמצא בגן ילדים החל מגיל 3 וכן על תלמידים מכיתה א' ועד כיתה יב' הלומדים במוסדות חינוך מוכרים. מעבר לכך, ישנם מקרים שבהם קיים כיסוי ביטוחי לפני גיל 3 ולאחר גיל 18- לכן גם במקרים אלו יש לבדוק אפשרות לזכאות לפיצוי.

הורים או בני משפחה:
רבים לא יודעים אבל גם הורה או בן משפחה עשויים להיות מבוטחים בביטוח התלמידים. כך, הורה או בן משפחה של ילד או תלמיד, עשוי להיות זכאי לפיצוי במידה והוא נפצע כאשר השתתף בפעילות חינוכית הקשורה למוסד החינוכי שבו לומד הילד לרבות פציעה בטיול, פעילות ספורטיבית, מסיבות סיום, מילוי מקום של עובד רשות או המוסד החינוכי וכיוב'. הפיצוי להורה זהה לפיצוי לו היה זכאי הילד. שימו לב כי הזכאות היא רק במצבים שבהם לא שולם להורה שכר.

בגין מה ניתן פיצוי ומתי ניתן פיצוי במקרה של תאונה לילד/ לתלמיד:

על פי תנאי הביטוח, פיצוי ניתן לתלמיד או לילד במקרים של נכויות זמניות, נכויות קבועות ואף מוות, שנגרמו כתוצאה מתאונה חיצונית, גלויה לעין, פיזית, בלתי צפויה.

כפי שהסברתי קודם, קבלת הפיצוי אינה תלויה בשאלה מי אשם או מי אחראי לתאונה- כלומר הפיצוי ניתן גם במקרים שלילד או להורה הייתה אשמה בגרימת התאונה ובכך בפציעה.

מכוח איזה חוק הילדים מבוטחים:

חוק לימוד חובה וליתר דיוק סעיף 6 (ד1) לחוק, הוא אשר קובע שכל תלמיד חייב להיות מבוטח בביטוח תאונות אישיות, כאשר החובה להקמת הפוליסה מוטלת על הרשות המקומית שבתחום שיפוטה נמצא המוסד החינוכי שבו לומד התלמיד – לרבות גן ילדים.

עם זאת, הביטוח אינו מוקנה בחינם – כלומר ההורים משלמים עבורו כאשר הפרמיה נגבית במסגרת תשלומי ההורים. גובה התשלום נקבע בהתאם לסכום המרבי המותר לגבייה כפי שקובעת ועדת החינוך של הכנסת באותה שנת לימודים.

אציין שקיימים מקרים נדירים שבהם הרשות המקומית שוכחת לבטח מוסד זה או אחר. במצב זה אומנם אין כיסוי במסגרת פוליסת התאונות האישיות, אבל קיימת עילת תביעה כנגד הרשות המקומית ומחדליה- ובדרך זו ניתן לקבל פיצוי כספי עבור הפציעה.

מה צריך לעשות כדי לקבל פיצוי:

בטרם אכנס להסברים חשוב לי להבהיר כי עליכם לצאת מתוך נקודת הנחה שכל חברת ביטוח תנסה להעניק פיצוי מינימלי, אם בכלל, ותנסה להערים קשיים ואף להטעות מבוטחים שאינם בקיאים בכללים, בחוק ובפסיקה.

לעומת זאת, עורך דין שמטפל בתביעות תלמידים מכיר את הפיצויים המקובלים ולכן שיטת ה"מצליח" של חברת הביטוח מצטמצמת ובאופן ישיר הפיצוי עולה. כאשר עורך דין מנהל את המשא ומתן מול חברות הביטוח ואף מפנה את הנפגע לבדיקות רלוונטיות, התייחסות של חברת הביטוח למקרה רצינית יותר וגם עניין זה תורם להעלאת הפיצויים.

מסיבות אלו ואחרות, אני ממליץ לפעול מול חברת הביטוח עם סיוע של עורך דין, גם אם אין חובה שכזו.

אז איך יש לנהוג בכדי להפעיל את ביטוח התלמידים ולקבל פיצוי :

1. לאחר קרות אירוע הפציעה יש לפנות למזכירות המוסד החינוכי (מזכירת בית הספר, הגננת וכיוב').
2. בית הספר או הגן יעביר לכם את טופס התביעה הרלוונטי לחברת הביטוח שאצלה הילד מבוטח. בשלב זה אף מומלץ לבקש העתק מהפוליסה המלאה.
3. בשלב הבא יש להגיש את טפסי התביעה לחברת הביטוח בצירוף תיעוד רפואי ופרטים על האירוע.
4. לאחר מכן, חברת הביטוח אמורה לדון במסמכים שהגשתם ולקבוע הנכות (יתכן שהילד יוזמן לבדיקה רפואית).
5. לבסוף על יסוד כלל המסמכים והנתונים (ימי מחלה ואשפוז, אחוזי נכות וכיוב'), חברת הביטוח תציע פיצוי.
6. ככל שתהיה הסכמה, חברת הביטוח תישלח כתב סילוק ולאחר חתימה עליו, הפיצוי יועבר לחשבון הבנק של ההורים / האפוטרופוס.
7. ככל שלא תהיה הסכמה ניתן להגיש השגות לחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית המשפט בנושא.

טיפים:

מעבר לסדר הפעולות הבסיסי, חשוב שתבצעו את הדברים הבאים ותשימו לבכם לטיפים כמפורט להלן:

1. חשוב לתעד ולאסוף ראיות ממקום האירוע- לכן מומלץ לצלם את המקום, לאסוף פרטים מעדים וממעורבים לאירוע, לבדוק האם ישנה מצלמה בשטח שבו אירעה הפגיעה וכיוב'.

2. יש לשמור תיעוד רפואי או כל מסמך רלוונטי אחר.

3. יש לשמור קבלות על כל הוצאה או הפסד הרלוונטיים לאירוע או לטיפול בפציעה.

4. לעולם אל תקבלו את התשובה הראשונה של חברת הביטוח – כמעט תמיד כדאי לנהל משא ומתן ובדרך זו להגדיל את הפיצוי.

5. מומלץ לבצע בדיקות רפואיות וטיפולים ולא להזניח את הפגיעה. מעבר לחשיבות הטיפול להחלמה, תיעוד רפואי מטבע הדברים תומך בקיומו של הנזק ובכך העולה הסיכוי לפיצוי משמעותי יותר, הרלוונטי למצב הרפואי האמיתי.

6. במקרים שבהם הפיצוי אינו הולם לדעתכם את הנזק, או שנתקלתם בסירוב מחברת הביטוח, מומלץ להצטייד בחוות דעת ולנקוט בהליכים מול חברות הביטוח לרבות הגשת ערעורים, הגשת תביעה וכיוב'- אל תפחדו מפרוצדורות.

7. תמיד כדאי לשקול להגיש תביעה נפרדת כנגד המזיק. תביעה שכזו רלוונטית במקרה שאירוע התאונה נגרם לילד באשמת צד שלילי עקב מעשה, רשלנות או מחדל (כמו מפגעים שונים, מקרי אלימות, אי נקיטה באמצעי זהירות, היעדר פיקוח ועוד) וכן לבדוק האם ישנה זכאות לזכויות נוספות.

8. תמיד מומלץ להתייעץ ולהסתייע בעורך דין שעוסק בייצוג הורים ותלמידים מול חברות הביטוח.

אני מקווה שההסברים סייעו לכם להכיר מעט יותר את זכויותיכם, כאשר חשוב לזכור שמגוון הפעולות שניתן לבצע רחב בהרבה.

בהמשך המדריך אסביר עד מתי ניתן להגיש את התביעה (התיישנות), אלו מקרים לא כלולים בפוליסת התאונות האישיות של התלמידים ומה כן כלול (חלק ב). כמו כן, אסביר כיצד מחושב הפיצוי והנכות ואף אפנה אתכם לטבלת הנכויות של ביטוח לאומי ולפוליסות לדוגמא (חלק ג).

כך או כך, כעורך דין המנהל תביעות של תלמידים מול חברות הביטוח, אשמח לסייע גם לכם בדרך למימוש הזכויות עד לקבלת הפיצויים – מבלי שתצטרכו להתעסק לבד עם הבירוקרטיה.

ככל שאתם מעוניינים להתייעץ, אני זמין לעזרתכם בכל עת.

עמוס כהן, עו"ד
מנהל אתר עוד זכות ועו"ד ביטוח לאומי ונזיקין
Amos@mt-law.co.il
054-4827504