הופעה בפני הוועדות הרפואיות והליך הערעור– תאונת עבודה:
מי שהוכר והגיש תביעה לקביעת דרגת נכות בגין תאונת עבודה או מחלה שהוכרה כתאונת עבודה, יוזמן להופיע בפני הוועדה הרפואית (טופס 200).
בוועדות הדרג ראשון, בדרך כלל דן פוסק רפואי אחד או שניים, אליהם מצטרף מזכיר הוועדה. בוועדות רפואיות לעררים דנים 3 פוסקים רפואיים, אליהם מצטרף מזכיר הוועדה. כמו כן, ככל שדרושים תחומים נוספים, הוועדה רשאית להפנות את המבוטח לרופאים נוספים לשם עריכת חוות דעת, בתחומים הרלוונטיים.
הוועדה הרפואית רשאית להפנות את המבוטח לביצוע בדיקות נוספות, להורות לו להמציא תיעוד רפואי נוסף וכיוב'. במקרים אלו, לאחר קבלת המידע החסר, בדרך כלל תתכנס הוועדה, ללא נוכחות המבוטח ותסכם את הדיון.
טיפ: כאשר נקבע דיון של הוועדה הרפואית, ללא נוכחותכם, אתם עדיין רשאים לבקש להופיע בפניה.
טיפ: אל הוועדה מומלץ להגיע מוכנים. אין הכוונה להכנה הסמוכה למועד התכנסות הוועדה, אלא בהכנה מתמשכת, חודשים ושבועות לפני מועד כינוסה. בין היתר, מומלץ לפנות ולבצע בדיקות בתחומים השונים, הרלוונטיים לפגימות. מומלץ לארגן את התיעוד הרפואי ולמיין אותו. כמו כן, מומלץ לקרוא את המדריכים באתר ולהתייעץ, על מנת להבין מה ניתן לבקש מן הוועדה ומביטוח לאומי.
לאחר שהוועדה הרפואית תסכם את הדיון, המבוטח יקבל לביתו הודעה מפקיד התביעות על החלטת הוועדה, אליה יצורף פרוטוקול הוועדה. מיום קבלת ההחלטה ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית בתוך 60 ימים. כאשר מדובר בערר על החלטת הוועדה הרפואית מן הדרג הראשון, הערר יכול להיות לתקוף את קביעות הוועדה, הן בתחומי הרפואה והן ובתחומי המשפט.
לאחר הגשת הערר, העורר יוזמן להופיע בפני הוועדה הרפואית לעררים אשר לה סמכויות דומות, כמפורט. לאחר קבלת החלטת הוועדה הרפואית לעררים, רשאי הנפגע, להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה, הסמוך למקום המגורים, בתוך 60 יום. יצוין, כי ערעור לבית הדין, על החלטת הוועדה הרפואית לעררים ניתן להגיש רק בשאלות משפטיות. כלומר לא ניתן להגיש ערעור על טעויות רפואיות, של הוועדה.
לצורך הכנת עררים וערעורים, נדרשת מיומנות משפטית גבוהה. איכות הטענות נגזרות מהידע, הניסיון והיצירתיות של המנסח. במקרים שברצונכם להגיש ערר או ערעור, אמליץ להתייעץ עם עו"ד בעל ניסיון, מתחום הביטוח הלאומי.
טיפ: במקרים רבים כדאי להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית לעררים. מניסיוני כעו"ד אשר שנים מופיע ומייצג מבוטחים בוועדות ובבית הדין, להערכתי כ- 70% מהעררים ומהערעורים מובילים לשיפור קביעת הוועדה מן הדרג הראשון. מעבר לכך, מאחר שהוועדה אינה רשאית להוריד את הנכות, אין כל סיכון (במידה והוועדה מעוניינת להוריד את הנכות, היא מאפשרת לנפגע למשוך את הערעור- כך קביעת הוועדה מן הדרג הראשון מובטחת).
אופן חישוב הגמלה / המענק / דמי הפגיעה – תאונת עבודה:
הבסיס לחישוב דמי הפגיעה/ הקצבה/ המענק, מבוססים על שכר הברוטו ברבע השנה שקדם לפגיעה. במילים אחרות, בודקים את השכר בשלושת החודשים לפני הפגיעה. מאחר והפגיעה יכולה להתרחש באמצע חודש, בדרך כלל יידרש המבוטח לספק נתוני שכר בגין 4 חודשים- כאשר הביטוח הלאומי יבחר את הרצף של שלושת החודשים עם השכר הגבוה ביותר (כלומר שלושת התלושים הראשונים מתוך ארבעת התלושים או שלושת האחרונים).
טיפ: חשוב לדעת שקיימים תשלומים חד פעמיים שיכולים להיות משולמים בחודשים שלאחר תאונת העבודה, הנפרסים אחורה ומשויכים גם לשכר בחודשים הרלוונטיים לפגיעה (כמו מענקים, דמי הבראה, תשלומי ביטוח, משכורת 13, ביגוד, בונוסים וכיוב'). לכן, חשוב מאוד לרכז גם את כלל תלושי השכר 12 חודשים קדימה מיום האירוע ולבקש מביטוח לאומי להתחשב ברכיבים אלו בעת חישוב קצבת נכות. בדרך זו תוכלו להגדיל משמעותית את המענק/ הקצבה.
להלן אופן חישוב המענקים/ הקצבאות / דמי הפגיעה:
חישוב דמי פגיעה:
דמי פגיעה משולמים למי שאינו יכול לעבוד בתקופת לאחר תאונת העבודה. לכן תקופת דמי הפגיעה נקבעת בהתאם לתעודות אי כושר (ימי מחלה), אותן יש להציג בפני פקיד התביעות. הזכאות לקבלת דמי הפגיעה היא לתקופה של עד 90 ימים ממועד התאונה. מעבר לתקופה זו, הזכאות תיקבע ע"י הוועדה הרפואית.
טיפ: גם במידה שתעבדו בתקופת דמי הפגיעה, אפילו במשרה מלאה, עדיין ועדה רפואית תוכל להתאים לכם אחוזי נכות בגין תקופת דמי הפגיעה וכמובן גם בגין התקופה לאחר 91 הימים. כמו כן, דמי הפגיעה יכולים להיות משולמים גם במקרים של אובדן כושר עבודה חלקי, בהתאם להמלצת רופא. במקרים אלו, הביטוח הלאומי ישלים את השכר בהתאם לשעות החסרות.
דמי הפגיעה הם למעשה 75% מהשכר היומי של נפגע תאונת העבודה. השכר היומי מחושב לפי השכר של הנפגע ברבע השנה שקדמה לפגיעה (3 חודשים). כפי שהסברתי קודם – במידה ולאחר הפגיעה ישולמו תשלומים חד פעמיים נוספים הנפרסים לעבר, תשלומים אלו יכולים להגדיל את הבסיס).
להלן נוסחת החישוב של דמי הפגיעה ליום:
דמי פגיעה ליום= 75% X שכר בשלושת החודשים לפני הפגיעה 90 יום
כאן המקום להדגיש כי דמי הפגיעה כמו גם המענקים והקצבאות אינם חייבים במס הכנסה כך שמדובר בתשלום נטו.
חישוב קצבת נכות / מענק:
לאחר תקופת דמי הפגיעה, לצורך קבלת מענק או קצבה, יש להופיע בפני הוועדה הרפואית שתקבע את דרגת הנכות- בשלב זה, אין משמעות לכושר העבודה – כלומר גם למבוטחים עם כושר עבודה מלא, יכולה להיות מותאמת נכות מקסימלית.
נפגע שתיקבע לו נכות בשיעור של 9%-19% יהיה זכאי למענק חד פעמי, המחושב בהתאם לאחוזי הנכות שהותאמו. להלן נוסחת החישוב:
מענק חד פעמי = 43 חודשים × נכות (10%-19%) × 75% × שכר בשלושת החודשים לפני הפגיעה
3
להלן דרך פשוטה יותר לצורך חישוב המענק:
- במקרה של נכות רפואית בשיעור של כ- 10%, מדובר בשכר הברוטו הממוצע בשלושת החודשים כפול 3.225.
- במקרה של נכות רפואית בשיעור של כ- 15% נכות מדובר בשכר הברוטו הממוצע בשלושת החודשים כפול 4.837.
- במקרה של נכות רפואית בשיעור של כ- 19% נכות מדובר בשכר הברוטו הממוצע בשלושת החודשים כפול 6.127.
לדוגמה: עובד שהרוויח לפני התאונה 10,000 ש"ח ברוטו בממוצע לחודש, אשר תותאם לו נכות רפואית בשיעור 10%, יהיה זכאי למענק חד פעמי על פי החישוב הבא:
32,250 ש"ח=0.1×0.75×10,0000
נפגע שתיקבע לו נכות רפואית צמיתה בשיעור של 20% ומעלה יהיה זכאי לקצבה חודשית, המחושבת בהתאם לאחוזי הנכות שהותאמו בפועל. להלן נוסחת החישוב.
קצבה חודשית = חודשים × אחוזי נכות (20%-100%) × 75% × שכר ב-3 החודשים לפני הפגיעה
3
טיפ: לא אחת הביטוח הלאומי טועה בחישוב בסיס השכר, לכן מומלץ לוודא שהחישוב בוצע בצורה תקינה ולבקש לתקנו במקרה הצורך.
עד מתי מקבלים את הקצבה:
במקרה של זכאות לקצבה, הנפגע יהיה זכאי לה לכל תקופת חייו.
עם זאת, בביטוח הלאומי לרוב אין כפל קצבאות – לכן בעת ההגעה לגיל הזכאות לקצבת זקנה, במידה וקצבת הנכות מהעבודה תהיה מעט נמוכה או מעט גבוהה מקצבת הזקנה, תעמוד לנפגע הזכות לבחור בין הקצבאות.
במידה והנפגע יבחר בקבלת קצבת הזקנה, הוא יהיה זכאי למענק חד פעמי בגובה 36 קצבאות נכות מעבודה. אך במקרה זה, לאחר קבלת המענק, תישלל הזכות להגיש תביעה להחמרת מצב (למעט במקרים של החמרה קיצונית).
הליכים ותביעות נוספות שנפגע עבודה בביטוח הלאומי זכאי להם:
קיימים עוד הליכים רבים הרלוונטיים לניהול התביעה בביטוח הלאומי ובוועדה הרפואית, להלן העיקריים שביניהם:
תקנה 15: במקרה שהפגיעה גרמה לירידה ניכרת בהכנסות / לפגיעה במקצוע, הוועדה תהיה רשאית להגדיל את הנכות שנקבעה בעד 50%.
איחוד נכויות: במקרים שלנפגע קיימות מספר תאונות עבודה מוכרות, בגינן נקבעו נכויות, ניתן לאחד את הנכויות, במידה והאופי המצטבר של הנכויות גרם לירידה של 50% בשכר. ניתן לבצע את האיחוד בין נכות המקנה מענק יחד עם נכות המקנה קצבה או בין נכויות המקנות מענק שצירופן יוביל לקצבה. לא ניתן לאחד מספר נכויות שכל אחת מהן מקנה קצבה או מספר נכויות שאיחודן לא יוביל לקצבה.
נכה נזקק: במקרה שבו וועדה רפואית קובעת נכויות זמניות והנפגע יראה שהוא אינו מסוגל לעבוד בתקופת הנכות הזמנית, הגשת תביעה לנכה נזקק תאפשר להגדיל את הנכות ל- 100% לתקופה הזמנית. המשמעות היא שגם במקרים שבהם מותאמת נכות זמנית נמוכה (10% לדוגמא), ניתן להגדיל את נכות ל- 100% לתקופה הזמנית.
קצבה מיוחדת: במקרים של נכויות קשות בהם קיימת תלות בזולת, ניתן לקבל קצבה נוספת היכולה להגיע לאלפי שקלים כל חודש.
היוון גמלאות: במקרים של זכאות לקצבה, ניתן להגיש בקשה להיוון הגמלאות- משמע לקבל חלק מכספי הגמלאות העתידיים, כבר בהווה.
מענק לנפגע בעבודה: במקרים של נכויות קשות ניתן קבל מענק למטרת שיפוץ הבית, רכישת אביזרים, קניית רכב וכיוב'.
החמרת מצב: בחלוף כל 6 חודשים, ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב. במקרים של החמרה ניכרת ניתן יהיה להגיש את הבקשה ללא דיחוי.
זכאות לשיקום מקצועי: כאשר נקבעת נכות רפואית בשיעור של 10% לפחות לצמיתות (ישנם מקרים שבהם קיימת זכאות לשיקים כאשר הנכות נמוכה מ-10%), ואין יכולת לחזור לעבודה הקודמת או עבודה מתאימה אחרת, ניתן לבקש להיכנס למסגרת של שיקום,, במסגרתה יהיה ניתן ללמוד מקצוע חדש, על חשבון הביטוח הלאומי.
זכויותיהם של מקבלי קצבת נכות מעבודה במוסדות שונים:
פטור ממס הכנסה/ משרד האוצר: נפגע תאונת עבודה שהותאמה לו נכות שבשיעור של 89% ומעלה זכאי לפטור ממס הכנסה. הפטור יכול להיות לתקופה זמנית או צמיתה. בנושא זה יש לפנות לפקיד השומה באזור המגורים.
הנחה במס רכישה: נפגע תאונת עבודה שהותאמה לו נכות לצמיתות בשיעור של 50% לפחות מתאונה בודדת או 90% ממספר תאונות, עשוי להיות זכאי להנחה במס הרכישה. בנושא זה יש לפנות לפקיד מטעם משרד האוצר במקום המגורים.
משרד הבינוי והשיכון: נפגע תאונת עבודה שהותאמה לו נכות לצמיתות בשיעור של 75% לפחות, עשוי להיות זכאי לסיוע בשכר דירה או ברכישת דירה. בנושא זה יש לפנות לסניף בנק למשכנתאות.
משרד המשפטים/ אגף רישום מקרקעין: נפגע תאונת עבודה עשוי להיות זכאי להנחות או פטורים מתשלומי אגרות בעת רישום פעולות ועסקאות במקרקעין. בנושא זה יש לפנות לאחת מלשכות רישום המקרקעין.
הנחה בארנונה/ רשויות מקומיות: נפגע תאונת עבודה שהותאמה לו נכות לצמיתות בשיעור של 90% לפחות, יוכל לקבל הנחה בארנונה. בנושא זה יש לפנות לרשות המקומית במקום המגורים.
טיפול רפואי לנפגע בעבודה:
מבוטח שהוכר כנפגע תאונת עבודה, זכאי לקבל טיפול רפואי מלא ובחינם בכל הקשור לטיפול בפגיעתו המוכרת, לרבות אשפוזים, תרופות ומכשירים שונים. כמו כן, במסגרת זו, זכאי הנפגע להחזרים על נסיעותיו אל המקום שבו הוא מקבל את הטיפול ובחזרה לביתו. בדרך כלל, מדובר בהחזרים בגין נסיעה בתחבורה ציבורית, אך לעיתים ישנו אישור לתשלום גבוה יותר, כתלות בנחיצות ובסוג הפגיעה.
את הטיפולים הרפואיים מעניקה קופת החולים ובמקרה חירום בתי החולים ומד"א. הביטוח הלאומי אינו ממן ישירות את הטיפולים ולכן יש לפנות בנושא זה לקופות החולים. במקרה של מחלוקת בין הנפגע לבין הקופה, באפשרות הנפגע לערער על ההחלטה גם בפני הביטוח הלאומי.
בין היתר, נפגע תאונת עבודה זכאי לפטור או החזרים על תשלום בעבור תרופות, ביקור על רופאים מקצועיים, צילומים, פטור מתשלום עבור טופס 17, ציוד אורתופדי וכיוב'.