טיפול במלנומה

התקדמות היסטורית, אפשרויות חדשות, יותר תקווה

בעוד שהמלנומה הינה אחת מהצורות המסוכנות ביותר של סרטן העור, שיטות ואפשרויות טיפול חדשות ומבטיחות משפרות את איכות החיים ומגדילות את סיכויי ההישרדות של החולים במלנומה בשלבים מתקדמים.

במידה ואובחנתם כחולים במלנומה, אפשרויות הטיפול שלכם תלויות בדרגת המחלה, מיקום הגידול ומצב בריאותכם הכללי. האופציות לטיפול כוללות:

• הסרת הגידול על ידי ניתוח כירורגי.
• אימונותרפיה.
• טיפול ממוקדים.
• כימותרפיה.
• הקרנות.

בקשו מהרופא המטפל בכם להסביר לכם בבירור את האופציות לטיפול העשויות לסייע לכם ביותר כולל פרטים על היתרונות והחסרונות בכל אופציה.

הסרת המלנומה באמצעות ניתוח כירורגי

טיפול במלנומה בשלבים מוקדמים

שלב 0 "מקומי" ושלב 1

גידולים המזוהים בשלבים מוקדמים הם אלו הממוקמים על השכבה העליונה של העור וללא סימן להתפשטות. גידולים אלו מטופלים בניתוחי הסרה ובדרך כלל זהו סוג הטיפול היחיד שנדרש על מנת לפטור את החולה מהמלנומה. השלב הראשון הינו לקיחת ביופסיה, הרופא מסיר חלק מהגידול ושולח אותו למעבדה לאנליזה לצורך זיהוי הסוג והגדרת שלב המחלה.

מלנומה מקומית (שלב 0) הינה מלנומה הממוקמת על שכבת העור העליונה (האפידרמיס). מלנומה שלב 1 הינה מלנומה שחדרה לשכבת העור השנייה (הדרמיס). בשני המקרים של שלב 0 ושלב 1, המנתח עושה שימוש באזמל מנתחים לצורך הסרת הגידול יחד עם "אזור ביטחון" של רקמה בריאה המקיפה אותו. היקף רקמת הגבול הבריאה המוסרת בניתוח תלויה בעובי ובמיקום הגידול. לאחר הניתוח נבדקים שולי הרקמה הבריאה לוודא שהיא נקייה מתאים סרטניים. אם הגבולות אינם מכילים תאים סרטניים, לא נדרש כל טיפול נוסף.

המנתח עשוי להמליץ במקרים מסוימים על הסרת הגידול בניתוח Mohs מיקרוגרפי. ההליך מבוצע בשלבים לאורך מספר ימים להסרת כל התאים הסרטניים בשכבות הרקמה תוך מניעת פגיעה ברקמות בריאות והשארת צלקת מינימאלית. בכל שלב מוסרת שכבת רקמה ונבחנת לנוכחות תאים סרטניים עד שהרקמה בגבולות הגידול הינה נקייה לחלוטין. פיתוחים חדשים בטכניקה זאת מקלים על המנתח לזהות ולמקד מיקום של תאי מלנומה סרטניים בגבולות הגידול.

במידה ועובי הגידול הינו יותר מ 0.8 מ"מ או שהוא מכיל סימנים נוספים כגון דלקת המעידים שהוא עשוי להתפשט לכיוון בלוטות הלימפה הקרובות תבוצע קרוב לוודאי ביופסיה של בלוטות הלימפה באותו זמן שבו מבוצע הניתוח להסרת הגידול הראשי.

טיפול במלנומה במצב ביניים בסיכון גבוה

שלב 2

מכיוון שהסיכון של התפשטות גרורות לצמתים הלימפטיים הקרובים גבוה יותר בשלב 2 של המחלה מבוצעת ביופסיה של בלוטות הלימפה במקביל לביצוע הניתוח להסרת הגידול המקורי. במידה ונמצאה מלנומה בבלוטות הלימפה הרופא יבחן את יתר הבלוטות במערכת הלימפה ויסיר את אלו המכילות תאים סרטניים.

לאחר הניתוח, עשוי להיות מצב שבו יידרש טיפול נוסף כולל אימונותרפיה או הקרנות בכדי להקטין את הסיכוי לחזרת המלנומה.

מהי ביופסיה של בלוטות הלימפה – קראו עוד.

טיפול במלנומה בשלבים מתקדמים

שלב 3 ושלב 4

מלנומה בשלבים מתקדמים הינה כזאת שהתפשטה אל מעבר לגבולות הגידול המקורי והגיעה בדרך כלל אל בלוטות הלימפה ו / או לאברים נוספים בגוף מה שהופך את הטיפול במחלה למורכב וקשה יותר.

בשנים האחרונות, טיפולים אימונותרפיים חדשים ותרופות ממוקדות השיגו תוצאות חיוביות אצל חולים רבים בשלבים 3 ו 4 של המחלה.

לחולים בלב 3 של המחלה יש היום את האפשרות לקבל טיפול משלים – תרופות המגבירות את האפקטיביות של ההליך הניתוחי במטרה למנוע לחלוטין או לעכב את חזרת המחלה ולהגדיל את סיכויי השרידות ועד להגעה לריפוי מלא במצב אידאלי.

לאחר הניתוח להסרת הגידול וברוב המקרים גם הסרת בלוטות הלימפה הנגועות, לחולים בשלב 4 של המחלה יש אופציות טיפול חדשניות ומבטיחות למשך 6 חודשים נוספים. במקרים רבים אם הטיפול הראשוני מוכח כלא יעיל או מפסיק להשפיע קיימות שיטות ריפוי נוספות. טיפולים אלו פועלים על ידי כיווץ הגידול המקורי ועצירה או עיכוב התקדמות המחלה ומסייעים בהגדלת תוחלת החיים בחודשים ושנים ואף הגעה לריפוי מלא.

אימונותרפיה

אפשרויות טיפול חדשות ומהפכניות

פריצת דרך מהפכנית בטיפול הינה אימונותרפיה – השימוש בתרופות לעורר את המערכת החיסונית של המטופל להריסת תאים סרטניים, פריצת דרך זאת הובילה להתקדמות משמעותית בטיפול בחולים עם מלנומה בשלבים מתקדמים.

אימונותרפיה מגבירה את יכולת הגוף להילחם במלנומה וסוגי סרטן אחרים על ידי שימוש בגרסאות סינטטיות של חלבונים מהמערכת החיסונית או על ידי שחרור תאים התוקפים את הגידולים. תרופות אלו יעילות בשימוש לבד או בשילוב עם תרופות אחרות.

טיפול בחסימת נקודות בקרה

בכדי להבטיח שתאי T יתקפו רק את המחלה והחיידקים ולא את הגוף עצמו, המערכת החיסונית משתמשת בנקודות בקרה שהינן למעשה מולקולות המדכאות תאי T. תאי T הינם תאי הדם הלבנים המסייעים להגנה על הגוף מפני זיהומים. נקודות הבקרה מסייעות למנוע תקיפת תאים נורמליים של הגוף על ידי תאי T.

טיפולי אימונותרפיה לחסימת נקודות בקרה ניתנים לחולי מלנומה בכדי לעצור את מולקולות הבקרה ממניעת שחרור תאי T. הדבר מאפשר למערכת החיסונית לשחרר גלים של תאי T התוקפים ומשמידים תאים סרטניים.

התרופות חוסמות נקודות הבקרה הבאות נמצאות בשימוש עבור חולים במלנומה בשלבים מתקדמים:

חוסם עבור Cytotoxic T-lymphocyte Antigen (CTLA-4)

סקירת הטיפול

התרופה אושרה על ידי ה FDA ב 2011 לטיפול בחולים במלנומה בשלב 4. Ipilimumab הייתה התרופה חוסמת נקודות הבקרה הראשונה שסייעה להקטין גידולים רבים באופן משמעותי והאריכה את תוחלת החיים לחולים במלנומה בשלבים מתקדמים. מאז ועד היום פותחו תרופות אימונולוגיות יעילות אף יותר, חלקן עם תופעות לוואי פחות קשות.

תרופה מאושרת

Ipilimumab (Yevroy)

כיצד היא עובדת

התרופה מכוונת לחלבון CTA-4 על תאי ה T המשמש כ"מעצור" לוויסות המערכת החיסונית. חסימת החלבון הספציפי  מאפשרת לתאי T להתקיף ולהשמיד תאים סרטניים.

למרות שהתרופה אינה תמיד הבחירה הראשונה לטיפול במלנומה שלב 4 היא משולבת לעיתים קרובות עם תרופה חוסמת נקודות בקרה נוספת , Nivolumab כטיפול משולב מוביל בחולי מלנומה שלב 4 או שהיא ניתנת במידה והטיפול לחסימת חלבון PD-1 נכשל.

חוסמי חלבון PD-1

סקירת הטיפול

בשנת 2014, ה FDA אישר שתי תרופות חוסמות נקודות בקרה נוספות לטיפול בחולי מלנומה שהתפשטה מעבר לקשרים הלימפתיים או למלנומה שלא ניתן להסירה באמצעות ניתוח (שלב 4).

תרופות מאושרות

Pembrolizumab (Keytruda)

Nivolumab (Opdivo)

כיצד הן פועלות

על ידי חסימת הרצפטור PD-1 , הנמצא על תאי T ונקשר על גבי החלבון PD-1 על פני השטח של התאים ומסייע לשמור את תגובת המערכת החיסונית תחת בקרה, שתי התרופות משחררות את הבלמים על תאי ה T ומאפשרות להם להתקיף תאי מלנומה.

בהתבסס על מחקר שהראה כי שתי תרופות חדשות אלו הינן בטוחות יותר לשימוש מ Ipilinumab, יכולות שתיהן כיום לשמש כטיפול מוביל עבור מטופלים עם מלנומה שלב 4. המשמעות הינה שהן יכולות להיות האופציה הראשונה  לפני שנעשה ניסיון לשימוש בתרופות אחרות וכאופציה שניה במקרה שטיפולים אחרים נכשלו או הפסיקו להשפיע.

ב 2017 ה FDA אישר בנוסף את ה nivilumab כטיפול מסייע עבור חולים במלנומה שלב 3 שהתפשטה לצמתים הלימפאטיים  כמו גם עבור חולים במלנומה שלב 4 שאצלם התפשטה המחלה לאברים נוספים בגוף.

בפברואר 2019 ה FDA אישר בנוסף את התרופה חוסמת נקודות הבקרה pembrolizumab לטיפול מסייע לחולים בשלב 3 של מלנומה ששלחה גרורות לקישורים הלימפתיים לאחר הסרת הגידול הראשוני. האישור התבסס על מחקר של שלב 3 שהציג שהתרופה האריכה באופן משמעותי את פרקי הזמן בין חזרות המחלה אצל חולים בשלב 3 עם גרורות בסיכון גבוה. בהתאם למטופל  הן nivolumab והן pembrolizumab יכולות להיחשב כיום כאופציה ראשונה לטיפול מסייע במלנומה שלב 3 אצל מטופלים שאצלם לא אובחן גן BRAF פגום. (אצל חולים שאצלם אובחן גן ה BRAF הפגום, הטיפול הממוקד המשולב dabrafenib-tramentinib (Tafinlar-Meckinst) יכול להוות טיפול כאופציה ראשונה).

אימונותרפיה משולבת

תוצאות מבטיחות בטיפול בשילוב של תרופות

סקירת הטיפול

ב 2016 ה FDA אישר את השילוב של nivolumab ו ipilimumab כטיפול מרכזי עבור חולים במלנומה שלב 4 גרורתי או שאינה ניתנת לטיפול על ידי הליך ניתוחי.

תרופות מאושרות

Nivolumab – Ipilimumab (Opdivo-Yervoy)

כיצד הן פועלות

על ידי צימוד של שתי תרופות יעילות לחסימת נקודות בקרה החוקרים יצרו אפשרות טיפול נוספת שהוכחה כיעילה אף יותר בכיווץ והקטנת גידולים והארכת תוחלת החיים של החולים מאשר כל טיפול בתרופה יחידנית אחרת. התגובה המשולבת של שתי התרופות חזקה יותר מהתגובה של כל תרופה יחידנית אחרת.

טיפול בווירוס אונקוליטי

סקירת הטיפול

ב 2015, ה FDA אישר את הווירוס האונקוליטי Talimogene Laherparepvec (Imlygic) הידוע גם בשם T-VEC לטיפול בעור וקשרי לימפה אצל חולים במלנומה בשלב מתקדם שאינה יכולה להיות מטופלת בהליך ניתוחי.

תרופות מאושרות

Talimogene Laherparepvec (Imlygic)

כיצד היא פועלת

שיטת טיפול אימונותרפית חדשה לחלוטין זאת, המוזרקת ישירות לתוך הגידול, עושה שימוש בווירוס שהונדס מעבדתית הידוע בשם וירוס אונקוליטי שתוכנת במיוחד להדביק ולהרוג תאים סרטניים בלבד. באותו הזמן, חלבון מעורר למערכת החיסונית הנמצא בווירוס מאיץ את התגובה החיסונית של הגוף לגידולים. ההשפעה המיידית של התרופה הינה התכווצות בממדי הגידול אך המטרה הנוספת והמתמשכת יותר של התרופה הינה תקיפה סיסטמתית של תאים סרטניים בכל הגוף.

וירוסים דומים נמצאים כעת במחקר ופיתוח במטרה ליצר אופציות נוספות לטיפול בחולי מלנומה שהמחלה התפשטה אצלם לאזורי גוף נוספים או שחזרה.

הסעת תאים מאמצת

כיצד זה עובד

הכיוון החדשני והניסיוני עושה שימוש בתאי דם לבנים הנקראים לימפוציטים פולשי גידולים (TIL) לתקיפת תאי מלנומה. הטיפול נמצא כעת בשלבים של ניסויים קליניים על מטופלים עם מלנומה בשלבים מתקדמים שלא הגיבו לטיפולים אחרים. ברוב המקרים, הלימפוציטים התוקפים את המלנומה ממוצים מגוף המטופל עצמו, עוברים גידול וריבוי מואץ במעבדה ומוזרקים חזרה לחולה.

טיפולי אימונותרפיה ותיקים יותר

סקירת הטיפול

שיטות ישנות יותר של אימונותרפיה שבהן נעשה שימוש אצל חולים בשלב 2, 3 ו 4 בסיכון גבוה, הוחלפו מאז בטיפולים מתקדמים ויעילים יותר.

תרופות מאושרות

Interferon-alfa-2b

Interleukin-2

כיצד הן פועלות

צורות טיפול אימונותרפיות ישנות יותר אלו פעלו על ידי הגברת יכולת המערכת החיסונית להילחם במחלות. השימוש בהם היה עבור חולי מלנומה בשלב 3 ו 4 עם סיכון גבוה בכדי לנסות למנוע מהמלנומה להתקדם ולשלוח גרורות. מכיוון שלא הוכח שהן מאריכות את תוחלת החיים של החולים באופן משמעותי ומכיוון שהן ייצרו תופעות לוואי קשות, נפח הטיפול בהן פחת משמעותית והן משמשות כיום לחיזוק או השלמה של טיפולים אחרים וכן במחקרים קליניים העוסקים בפיתוח תרופות חדשות.

טיפולים ממוקדים

טיפול מותאם אישית בסרטן

הפיתוח של טיפולים ממוקדים סימן את תחילתו של עידן חדש  של תרופות מותאמות אישית לחולי מלנומה המאפשרות טיפול בגידולים תוך גרימת נזק מזערי לרקמות בריאות.

טיפולים ממוקדי מטרה כוללים תרופות ורכיבים נוספים לתקיפת מלנומה על ידי מניעת הפעילות  של גנים ומולקולות פגומות – כולל BRAF ו MEK שלהם תפקיד מרכזי בגידול והאצת ההתפשטות של תאי מלנומה. כאשר הוא מצליח, הטיפול מסייע לעצור או לבלום לחלוטין את התפשטות המחלה ומאפשר לחולים לחיות זמן רב יותר.

בעשור האחרון  היו הצלחות משמעותיות בשימוש בתרופות מכוונות BRAF ו MEK בצורה יחידנית או בשילוב של תרופות לטיפול במלנומה בשלבים מתקדמים.

מהו BRAF?

ה BRAF ידוע גם בשם "גן ההחלפה". הוא מייצר חלבון שבאופן נורמלי מווסת את גידול תאי העור ומאפשר להם להתרבות רק כאשר יש צורך בכך. שינויים גנטיים (מוטציות) גורמים לכך שהגן נשאר מופעל כל הזמן באופן לא נורמלי ורגיל וגורם כתוצאה מכך לגידול בלתי מבוקר של תאים.

כמחצית מהחולים במלנומה נושאים את הגן הפגום. הן הטיפולים הממוקדים והן הטיפולים המשולבים באמצעות תרופות מדכאות נקודות בקרה הראו תוצאות משמעותיות בשיפור מצבם של חולים במלנומה בשלבים מתקדמים הנושאים את גן ה BRAF הפגום.

מעכבי BRAF

סקירת הטיפול

ב 2011, vemurafenib הפכה להיות התרופה הממוקדת הראשונה שאושרה לטיפול בחולי מלנומה בשלבים מתקדמים. התרופה משתקת את ייצור חלבון ה BRAF על ידי גן ה BRAF. פריצת דרך זאת הביאה לפיתוח של תרופות נוספות מדכאות BRAF.

תרופות מאושרות

Vemurafenib (Zelbora)

Dabarafenib (Tafinlar)

Encorafenib (Braftovi)

כיצד הן פועלות

התרופות הממוקדות מפריעות ומשתקות את נתיב הגדילה של הגידול הנוצר בשל השינוי הגנטי בגן ה BRAF ובכך מעכבות את התפשטות המחלה, מכווצות את הגידולים ומאריכות את חיי החולים.

אם הבדיקות מראות כי החולה סובל ממלנומה בשלב מתקדם, המעבדה תבצע גם בדיקה להמצאות גן ה BRAF הפגום בגידול. בדיקות אלו יאפשרו לדעת האם להשתמש במהלך הטיפול בתרופות ממוקדות טיפול בגן ה BRAF.

מעכבי MEK

סקירת הטיפול

טיפולים ממוקדי MEK הינם אפקטיביים בצורה יוצאת מהכלל לתקופת זמן מסוימת, אך אצל רוב החולים המלנומה מפתחת בסופו של דבר עמידות לטיפול ותחילה להתפשט שוב. תרופות חדשות לעיכוב אנזים ה MEK נמצאות כעת בפיתוח בכדי לטפל בעמידות זאת ולעצור את התפשטות המחלה.

תרופות מאושרות

Trametinib (Mekinist)

Cobimetinib (Cotellic)

Binimetinib (Mektovi)

כיצד הן פועלות

בכדי לעכב את עמידות המלנומה ולהגדיל את שרידות החולים החוקרים פיתחו תרופות ממוקדות מעכבות לפעילות אנזים ה MEK.

טיפולים ממוקדים משולבים

תוצאות ריפוי טובות יותר על ידי צימוד של תרופות

סקירת הטיפול

מטופל החולה במלנומה ונושא את גן ה BRAF הפגום העובר טיפול ממוקד יהיה מטופל כמעט תמיד בתרופות המעכבות הן את חלבון ה BRAF והן את אנזים ה MEK מכיוון ששילוב של תרופות אלו  הראה יעילות גבוהה יותר מאשר הטיפול רק בתרופה מעכבת גן ה BRAF.  מטופלים שטופלו בשילוב התרופות הראו שיפור מהיר ודרמטי יותר והתכווצות מהירה יותר של הגידולים, התפשטות איטית יותר של המחלה ותוחלת חיים ארוכה יותר בממוצע בצד תופעות לוואי קלות יותר. שילובי התרופות נחלו הצלחה כה גדולה עד שהשימוש בתרופות בודדות נזנח כמעט לחלוטין.

תרופות מאושרות

Dabrafenib – Trametinib (TfilnarR – Mekinist)

Encorafenib – Binimetinib (Braftovi – Mektovi)

Vemurafenib – Cobimetinib (Zelboraf – Cotellic)

כיצד הן פועלות

העיקרון מאחורי הטיפול המשולב הינו שאפילו אם הטיפול מעכב ה BRAF נתקל בעמידות של המחלה התרופה מעכבת ה MEK יכולה להיות אפקטיבית בהאטת או עצירת התפשטות המחלה.

כימותרפיה

סקירת הטיפול

מכיוון שטיפולים אימונותרפיים וטיפולים ממוקדי מטרה משיגים תוצאות טובות בהרבה, הטיפול הכימותרפי אינו טיפול מוביל יותר. השימוש בו הינו כאשר טיפולים ממוקדים או טיפולים חוסמי נקודות בקרה נכשלים.

תרופות מאושרות

Dacarbazine (DTIC)

Temozolomide

כיצד הוא פועל

כימותרפיה הינה גישה מערכתית לעצירת התפשטות הגידול בשימוש בתרופות מסוימות  אשר הורגות תאים סרטניים או מונעות מהם להתרבות. הטיפול לא הוכח מעולם כמאריך תוחלת חיים עבור חולי מלנומה ובנוסף קיימות לטיפול תופעות לוואי קשות.

טיפולי הקרנות

סקירת הטיפול

בטיפול בהקרנות נעשה שימוש לעיתים רחוקות לצורך הטיפול במלנומה במקום הגידול הראשוני אך ניתן להשתמש בטיפול זה במלנומה שהתפשטה למוח או לאזורים אחרים בגוף לצורך כיווץ והקטנת גידולים ולהקטין את הכאבים וכן להגדיל את הנוחות ואת הניידות של החולים. נעשה שימוש בטיפול גם לאחר ניתוחים בכדי להבטיח שכל התאים הסרטניים הושמדו. בנוסף מבוצעים מחקרים לשימוש בהקרנות בשילוב עם טיפולים כגון טיפולי חסימת נקודות בקרה בכדי להגדיל את אפקטיביות הטיפול עבור חולים במלנומה בשלבים מתקדמים.

כיצד הטיפול עובד

טיפול בהקרנות הינו טיפול ממוקד אזור שבו מכוונים קרני X בעלות אנרגיה גבוהה לחדור ולהרוס גידולים סרטניים או למנוע מהם מלגדול. השימוש בטיפולי הקרנות מבוצע בעיקר במקרים הבאים:

• מלנומה בסיכון גבוה של חזרה: טיפולי ההקרנות יכולים להתבצע לאחר הניתוח בכדי להקטין את הסיכוי לחזרת המחלה לאחר הסרה של סוגים מסוימים של גידולי מלנומה.
• מלנומה שהתפרצה שוב: אם המלנומה חזרה שוב על גבי העור או בבלוטות הלימפה במקרים מסוימים הרופאים יטפלו בהקרנות בכדי להקטין או לחסל את הגידול ולמנוע התפשטות פוטנציאלית של המחלה לאתרים מרוחקים בגוף.
• מלנומה שהתפשטה: טיפולי קרינה יכולים לסייע לטיפולים חוסמי נקודות בקרה או טיפולים ממוקדים להיות יעילים יותר.

ניסויים קליניים

אם אובחנתם כחולים במלנומה בשלבים מתקדמים אתם עשויים להיות זכאים להשתתף בניסויים קליניים, מחקר מבוקר בקפדנות בשימוש בתרופות חדשות או ניסיוניות.

לפני קבלת החלטה, חשוב לשוחח על האפשרויות, הסיכונים והתועלות של הניסויים הקליניים עם הרופא המטפל. למידע נוסף על ניסויים קליניים המבוצעים כיום יחד עם תוצאות של ניסויים קליניים קודמים בקרו בדף Find Studies באתר סוכנות הבריאות הלאומית האמריקאית.

מה באופק

בנוסף לקיום אופציות רבות ומגוונות כיום לטיפולים במלנומה, הרבה יותר ממה שהיה קיים בעבר, קיימות גישות חדשות וחדשניות יותר הנמצאות כעת במחקר ופיתוח. בהתבסס על המומנטום הגבוה הקיים כיום בקידום הטיפולים והתרופות למלנומה והבנת המחלה, החוקרים עובדים באופן מאומץ לשפר את השילובים התרופתיים והאסטרטגיות הטיפוליות בכדי לשפר את תוצאות ההחלמה ולהפוך יום אחד את המלנומה המתקדמת ממחלה קטלנית למחלה כרונית הניתנת לשליטה ואולי אף לריפוי מלא.